隨著社會的不斷進(jìn)步和醫(yī)療體系的日益完善，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障問題越來越受到國家和地方政府的高度重視。下面小編便為大家?guī)?025年濟(jì)南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診、住院報銷政策，趕緊看看吧！

門診待遇

一、普通門診統(tǒng)籌待遇

1、我市參保居民可自愿選擇1家醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)，并持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，自簽約之日起即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，一個醫(yī)療年度內(nèi)普通門診就醫(yī)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例65%，最高可報銷500元。

2、具有普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格的校醫(yī)院承擔(dān)本校全部參保大學(xué)生的門診統(tǒng)籌待遇，報銷比例65%，最高可報銷600元。

3、為享受普通門診統(tǒng)籌待遇的參保居民免費(fèi)提供5種基本藥：治療高血壓的基本藥物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片）、治療冠心病的基本藥物（硝酸異山梨酯片），一年內(nèi)，免費(fèi)藥物金額累計不超過80元，超過部分按照居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以支付。

二、門診慢特病待遇

我市職工、居民執(zhí)行統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《門診藥品單獨(dú)支付病種目錄》。

（一）門診慢特病基本病種目錄

我市門診慢特病基本病種分為兩大類：

1、Ⅰ類病種：惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，白血病。

2、Ⅱ類病種：骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少癥，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血（恢復(fù)期、后遺癥期），腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運(yùn)動神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃?，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎（皮肌炎），系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎），系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病），干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，人類免疫缺陷（HIV）病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥、不孕不育門診輔助生殖技術(shù)治療。

（二）門診藥品單獨(dú)支付病種目錄

銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病、視神經(jīng)脊髓炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、非典型溶血性尿毒癥綜合征、血小板無力癥、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏癥、原發(fā)性酪氨酸血癥、West綜合征/嬰兒痙攣綜合征、地中海貧血、遲發(fā)性運(yùn)動障礙、重度哮喘（根據(jù)支氣管哮喘防治指南，經(jīng)第4級或第5級治療才能達(dá)到完全控制，或即使經(jīng)第4級或第5級治療仍不能達(dá)到控制者）、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病。

（三）門診慢特病報銷政策

一個醫(yī)療年度內(nèi)門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報銷比例如下：

注：尿毒癥透析治療，一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%；惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例低于75%的統(tǒng)一按75%執(zhí)行；肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例低于60%的統(tǒng)一按60%執(zhí)行。一個醫(yī)療年度內(nèi)封頂線25萬(與住院費(fèi)用合并計算，含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)，重組人生長激素每人每年報銷不超過3萬元；腦癱等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)待遇，按病種，每人每年報銷不超過3萬元；有年度最高支付限額的病種按限額執(zhí)行。

（四）門診慢特病申請認(rèn)定

參保人在本市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的，可向確診的醫(yī)院醫(yī)保部門提出辦理申請。在其他醫(yī)院確診等不符合直接認(rèn)定的病種需要到指定的門慢認(rèn)定醫(yī)院集中辦理。

1、申辦“慢性病毒性肝炎”，“肝硬化”病種的：于每周三上午8:00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心歷山院區(qū)（歷山路46號）申請，或每周五上午8：00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心蟠龍山院區(qū)（港興西路2999號）申請；申辦“結(jié)核病”、“人類免疫缺陷（HIV）”病種的，工作日（節(jié)假日除外）到山東省公共衛(wèi)生臨床中心鮑山院區(qū)（歷城區(qū)烈士山東路12號）申請

2、申辦“精神障礙”病種的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定節(jié)假日除外）可前往濟(jì)南市精神衛(wèi)生中心（長清區(qū)萬德鎮(zhèn)小萬德村666號）、濟(jì)南市第二精神衛(wèi)生中心（天橋區(qū)標(biāo)山路10號），選擇其中一家辦理。

3、申辦其他病種:參保大學(xué)生可于每周一或周二上午（法定節(jié)假日除外）到三家認(rèn)定醫(yī)院（中國人民解放軍九六零醫(yī)院南院區(qū)、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）其中一家的門慢認(rèn)定中心辦理。其他參保居民到各區(qū)指定的集中認(rèn)定醫(yī)院辦理。

三、高血壓、糖尿病“兩病”待遇

我市參保居民未達(dá)到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病、高血壓患者，可在我市二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受“兩病”待遇，無需進(jìn)行資格申請和審核，醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的降壓藥、降糖藥可報銷75%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。單病種一年不超過300元（使用胰島素的糖尿病患者不超過600元）。

四、大學(xué)生、少年兒童意外傷害待遇

因意外傷害在門診急診就醫(yī)的參保大學(xué)生及參保少年兒童,門（急）診醫(yī)療費(fèi)用累計超過200元以上的，按80%的比例報銷，一年內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分）。

五、兒童康復(fù)待遇

患有白內(nèi)障和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致殘疾的0-6周歲（含6周歲）參保兒童，以及患有聽力語言殘疾、腦癱、智力殘疾、孤獨(dú)癥、肢殘、低視力的0-17周歲（含17周歲）參保兒童，經(jīng)二級及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明符合康復(fù)治療條件的，在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的康復(fù)項目和醫(yī)療費(fèi)用納入居民門診慢特病報銷。

住院待遇

一、住院基本待遇

注：1、在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低50%，第三次住院不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。2、本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)中醫(yī)綜合性醫(yī)院降低20%，精神衛(wèi)生專科醫(yī)院無起付線。

二、大病保險報銷待遇

額度報銷：在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的住院與門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入居民大病保險。個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.4萬元至10萬元的部分，報銷比例為60%；10萬元（含）至20萬元的部分，報銷比例為65%；20萬元（含）至30萬元的部分，報銷比例為70%；30萬元以上（含）的部分，報銷比例為75%，最高支付限額40萬元。符合報銷條件的參保人，在出院結(jié)算時自動享受，無需任何申請手續(xù)。特藥報銷：針對大病特藥（鹽酸沙丙蝶呤片、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液）：起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，報銷比例為80%，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為40萬元；針對罕見病用藥（注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β）：起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85%，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付90萬元。

三、生育醫(yī)療待遇

參保人在當(dāng)次住院費(fèi)用中包含流產(chǎn)、引產(chǎn)或分娩醫(yī)療費(fèi)用時，按居民生育定額出院結(jié)算報銷。2024年居民生育定額標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)350元，引產(chǎn)1350元，住院分娩的3000元。醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到定額標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實報銷。