今天準(zhǔn)備和各位聊聊醫(yī)保報(bào)銷的那些事，最近也是看到部分網(wǎng)友在詢問相關(guān)問題。那以下列舉出的幾條因素會直接影響報(bào)銷費(fèi)用，具體算法已經(jīng)做了說明，需要了解的朋友可以來看看。

武漢醫(yī)保報(bào)銷影響因素

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

參保人員在武漢市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷。

提示：不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高。

2、“三個(gè)目錄”

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，國家規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍(俗稱“三大目錄”)。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定給予支付。

3、起付線

“起付線”是參保人首先需要自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金只對超過這一額度的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

起付線在醫(yī)療費(fèi)用控制中起著“門檻”的作用，主要是強(qiáng)化參保人的責(zé)任意識，即只有在參保人先行自付一定醫(yī)療費(fèi)用條件下，才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有利于抑制“小病大治”等道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

國家規(guī)定醫(yī)保的住院起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%，具體標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)本地實(shí)際情況確定。不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。

4、封頂線

“封頂線”是醫(yī)保基金對參保人政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定的最高限額。

起付線以上、封頂線以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。超過封頂線的部分，可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決。

按照保障適度原則，國家規(guī)定職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民醫(yī)保疊加大病保險(xiǎn)的最高支付限額原則上達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右。

5、報(bào)銷比例

“報(bào)銷比例”是醫(yī)?；饘ζ鸶毒€以上、封頂線以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例。

提示：國家規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，基本醫(yī)保總體支付比例75%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持合理差距，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。

武漢醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算方式

居民醫(yī)保門診報(bào)銷

舉例說明：

王爺爺是武漢市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，于2021年在武漢市一級(含)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用1000元，甲類藥品費(fèi)用700元，乙類藥品費(fèi)用300元，乙類藥品個(gè)人先自付比例是10%，起付線是200元，封頂線是400元，報(bào)銷比例為50%。

報(bào)銷算法：

王爺爺?shù)膱?bào)銷費(fèi)用=【(乙類藥品費(fèi)用-起付線)*90%+甲類藥品費(fèi)用】*報(bào)銷比例

甲類藥品全部費(fèi)用700元，加上乙類藥品扣除200元起付線后自付部分外的費(fèi)用【(300-200)*90=90元】，合計(jì)790元。則本次王爺爺?shù)尼t(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報(bào)銷 790*50%=395元。

職工醫(yī)保住院報(bào)銷

舉例說明：

王爺爺?shù)膬鹤有⊥跏俏錆h市職工醫(yī)保參保人員，在某次住院就醫(yī)(三級醫(yī)院)發(fā)生了總醫(yī)療費(fèi)用1萬，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用9000元，醫(yī)保目錄范圍外的費(fèi)用1000元。醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用中，甲類藥品費(fèi)用7000元，乙類藥品費(fèi)用2000元，乙類藥品個(gè)人先自付比例是10%，起付線是800元，在三級醫(yī)院就醫(yī)其報(bào)銷比例為86%。

報(bào)銷算法：

小王的報(bào)銷費(fèi)用=(甲類藥品費(fèi)用*86%)+【(乙類藥品費(fèi)用-起付線)*90%*86%】

甲類藥品費(fèi)用報(bào)銷6020元【7000*86%=6020】，乙類藥品費(fèi)用報(bào)銷928.8元【(2000-800)*90%*86%=928.8】，則本次小王的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報(bào)銷 6020+928.8=6948.8元。