為什么有的藥在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，但不能用醫(yī)保報(bào)銷?答案是這些藥屬于醫(yī)保限定支付用藥。那下面就和各位介紹醫(yī)保限定支付范圍的概念以及分類。

醫(yī)保限定支付范圍概念

在《藥品目錄》中，部分藥品在“備注”一欄中規(guī)定了限定支付的范圍，是指在符合規(guī)定的情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不受限定支付范圍限制。

簡單來說，醫(yī)保支付限定范圍是指符合定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定報(bào)銷;相應(yīng)地，超出限定支付范圍，就無法報(bào)銷。

例如，“金水寶膠囊”屬于醫(yī)保限定支付用藥，限慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的患者才能報(bào)銷。

醫(yī)保藥品限制支付范圍分類

“備注”中標(biāo)注適應(yīng)癥的藥品

是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。

舉例說明：

靜注人免疫球蛋白(pH4)：限原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥;新生兒敗血癥;重型原發(fā)性免疫性血小板減少癥;川崎病;全身型重癥肌無力;急性格林巴利綜合征。

“備注”中標(biāo)注限定支付天數(shù)的藥品

是指參保人員在限定的時(shí)間內(nèi)使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。超出限定時(shí)間醫(yī)保不予支付。

舉例說明：

銀杏內(nèi)酯注射液：限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦梗死恢復(fù)期患者，單次住院最多支付14天。

“備注”中標(biāo)注限定年齡的藥品

是指參保人員符合相關(guān)年齡要求使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。超出年齡范圍，醫(yī)保不予支付。

舉例說明：

泊沙康唑注射液：限18歲和18歲以上重度免疫缺陷患者。

“備注”中標(biāo)注限二線用藥的藥品

在醫(yī)保藥品目錄中，備注中標(biāo)注為“二線用藥”的藥品通常指的是在一線用藥無效或不能耐受的情況下使用的藥物。使用這類藥品時(shí)，需要有相應(yīng)的臨床證據(jù)，表明已經(jīng)使用了一線藥物但無效或不能耐受。

舉例說明：

艾普拉唑(口服常釋劑型)：限有十二指腸潰瘍、反流性食管炎診斷患者的二線用藥。

“備注”中標(biāo)注限工傷保險(xiǎn)的藥品

是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

舉例說明：

疤痕止癢軟化乳膏(軟化膏)：限工傷保險(xiǎn)。

“備注”中標(biāo)注限定年齡的藥品

是生育保險(xiǎn)基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關(guān)的費(fèi)用時(shí)也可支付。

舉例說明：

卡前列素氨丁三醇注射液：限生育保險(xiǎn)

醫(yī)保藥品限定支付范圍，對維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍不盡合理或不易操作。因此，從維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系、便于臨床合理施治的角度，國家醫(yī)保局依然在針對限定支付范圍動態(tài)調(diào)整，從而更好地適應(yīng)臨床醫(yī)師和患者需求。