2020年2月12日國家醫(yī)療保障局宣布已印發(fā)《醫(yī)保政策問答手冊》，就目前廣大群眾常出現(xiàn)的問題進行科普，為大家答疑解惑，主要有待遇、報銷、異地就醫(yī)等八個方面，下文主要講解醫(yī)保報銷相關(guān)政策信息，下面我們就一同來看一看。

一、2020年國家醫(yī)保政策手冊

為加大對廣大群眾醫(yī)保政策的科普，進一步做好醫(yī)保政策宣傳工作，國家醫(yī)療保障局編制了《醫(yī)保政策問答手冊》(以下簡稱《手冊》)。《手冊》并不力求覆蓋范圍大而全，而是按照答疑解惑、讓群眾喜聞樂見的原則，選取了群眾最關(guān)心的典型問題40余個，分為參保繳費、待遇及報銷、異地就醫(yī)等八大類別，以生動、群眾化的語言進行了回答，并配以漫畫，供廣大群眾參考使用，具體情況見附件。

具體進入查閱《醫(yī)保政策問答手冊》。

二、國家醫(yī)保報銷常見疑問

問題一

問：劉大爺參加了居民醫(yī)保，小李參加了職工醫(yī)保，他們參保后該如何享受醫(yī)療保險待遇?哪些費用可以報銷?

答：參保人在參加醫(yī)療保險后，在正常享受待遇期內(nèi)于定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的，持社會保障卡進行刷卡即時結(jié)算。其中符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到 80% 左右和 70% 左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性病(特殊疾病)保障，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費用統(tǒng)籌。

問題二

問：小吳在外地就醫(yī)后，回參保地報銷的時候發(fā)現(xiàn)墊付的醫(yī)保票據(jù)不慎丟失，是否還可以進行報銷?

答：可以。由于參保人自身原因造成墊付票據(jù)丟失的，應(yīng)按照參保地相關(guān)政策辦理遺失票據(jù)補辦手續(xù)，補票后按照墊付報銷流程辦理。

問題三

問：小張臨時到上海出差，并未辦理到上海的異地就醫(yī)備案。在出差途中，他突發(fā)急性腹痛，就近在某醫(yī)保定點醫(yī)院急診就醫(yī)，經(jīng)治療確診為急性胃腸炎。小張屬于參保職工，本次急診醫(yī)療費用可以回到參保地區(qū)手工報銷嗎?

答：可以。小張出院后可以憑醫(yī)院開具的急診證明材料和其他醫(yī)療費用相關(guān)票據(jù)回參保地手工報銷。按照國家政策，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，應(yīng)按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。需要注意的是，此類異地急診就醫(yī)，除當次的醫(yī)療收費票據(jù)外，就醫(yī)者一定記得及時向就診地醫(yī)療機構(gòu)索取急診證明、藥品處方和費用明細等報銷所需的材料。當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)為異地參保人員提供詳實的相關(guān)材料，不得以任何理由拒絕為異地參保人員提供如藥品處方等正當醫(yī)療文書材料，影響參保人員的醫(yī)療費用報銷工作。如果就醫(yī)機構(gòu)拒不提供，就醫(yī)者可向當?shù)蒯t(yī)保部門進行投訴舉報。

問題四

問：趙大爺聽說一種藥可以治療其胃病 , 要求醫(yī)生給開。但醫(yī)生說這藥是自費藥 , 醫(yī)保不能報銷。趙大爺說我一直在繳納醫(yī)保，醫(yī)保不是覆蓋所有藥品嗎，怎么會有自費藥品呢?到底醫(yī)保能夠報銷什么?

答：由于醫(yī)保基金有限，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險制度的健康運行，醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用，如果屬于“三個目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進行報銷;不屬于“三個目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報銷。趙大爺開的是醫(yī)保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。我們鼓勵患者和醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情需要，優(yōu)先選擇醫(yī)保藥品目錄中的藥品。

問題五

問：社?？▉G失，現(xiàn)在又急于看病，這次的醫(yī)療費用該如何進行報銷?

答：參保人員在門、急診就醫(yī)時應(yīng)刷卡結(jié)算。在新參保未發(fā)卡、急診未持卡、社會保障卡丟失、異地突發(fā)急診、社保卡掛失、異地就醫(yī)未能直接結(jié)算等情況時，參?；颊呖上刃袎|付，后需持相關(guān)材料進行手工報銷。需手工報銷墊付的醫(yī)療費用時，參保人員一般應(yīng)提供加蓋地市級以上財政 / 稅務(wù)監(jiān)制章的費用收據(jù)聯(lián)、與收據(jù)相對應(yīng)的明細清單;除此之外，門診就醫(yī)的還需提供與收據(jù)相對應(yīng)的處方底聯(lián)、急診診斷證明，住院就醫(yī)的還需提供出院診斷證明等。具體情況按照各參保地政策執(zhí)行。

問題六

問：趙大爺去社區(qū)醫(yī)院看感冒，藥費一共花了 100 元。開的藥都是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，但是都沒有報銷，趙大爺很不解，這是為什么?

答：參保人通過基本醫(yī)保報銷醫(yī)療費用時，經(jīng)常會接觸到 “起付線”“封頂線”這兩個概念。起付線指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴剩?span style="color: rgb(192, 0, 0);">參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個年度內(nèi)累計能從醫(yī)?；皤@得的最高報銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。由于本次趙大爺?shù)乃庂M沒有達到起付線，所以醫(yī)保未予報銷。同理，如果趙大爺本年度已經(jīng)從醫(yī)保報銷了封頂線對應(yīng)的金額，則其余的醫(yī)療費用基本醫(yī)保也是不能報銷的。

來源：國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)